Чи зможуть наші лікарні вийти з “феодальної залежності” і почати нове життя – з громадським контролем, залученням інвестицій та ефективним розподілом коштів? От чи не найперше питання трансформації української медицини. Найперше, звісно, – як скоро медицина повернеться обличчям до людей і поставить Людину в центр своєї уваги. Та ці питання впритул взаємопов’язані: щойно лікарні отримають більшу свободу дій, лікарі – вищу зарплатню і меншу звітність, а пацієнти – можливість самим вибирати лікаря і укладати із ним угоду, – ставлення до пацієнта зміниться принципово.
Частина перша
Чи зможуть наші лікарні вийти з “феодальної залежності” і почати нове життя – з громадським контролем, залученням інвестицій та ефективним розподілом коштів? От чи не найперше питання трансформації української медицини. Найперше, звісно, – як скоро медицина повернеться обличчям до людей і поставить Людину в центр своєї уваги. Та ці питання впритул взаємопов’язані: щойно лікарні отримають більшу свободу дій, лікарі – вищу зарплатню і меншу звітність, а пацієнти – можливість самим вибирати лікаря і укладати із ним угоду, – ставлення до пацієнта зміниться принципово.
17 листопада в Чугуєві відбудуться громадські слухання щодо автономізації Чугуївського Центру первинної медико-санітарної допомоги. Спершу слухання пройдуть на рівні міста, потім – на рівні району. Чугуївський ЦПМСД – саме той медзаклад, на базі якого вже півроку працює проект трансформації первинної медицини за підтримки МФ “Відродження”. Це будуть перші подібні слухання в Харківській області та одні з перших в Україні. Там і побачимо – наскільки готові громади брати участь у прийнятті рішень, стежити за розподілом коштів та самим обирати, кому довіряти своє здоров’я. Забігаючи наперед, зауважимо, що автономізація дозволить лікарні, які мінімум, залучати інвестиції, оптимально розподіляти фінанси, підвищувати рівень лікарів та виплачувати їм достойнішу заробітну платню. Питання ж про автономізацію ЦПМСД має постати на сесії Чугуївської районної ради ще до кінця цього року. І коли ця автономізація відбудеться – процеси змін підуть суттєво швидше, тож у Чугуєва справді буде шанс ввійти в історію трансформації української медицини.
Між тим, за старим українським принципом “чи він вкрав, чи у нього, але щось там таке було” – пару тижнів тому Чугуївським районом пішов поголос, наче чугуївську лікарню закривають, і мешканцям міста доведеться їздити чи то в Куп’янськ чи ще кудись. Як і має бути в хорошій плітці, у цьому поголосі не уточнювалось – чи йдеться про Чугуївську центральну районну лікарню (стаціонар; далі – ЦРЛ), чи про Чугуївський центр первинної медико-санітарної допомоги (в минулому – поліклініка; далі – ЦПМСД). Панікерів заспокоїмо: ніхто нікого закривати не збирається. У ЦРЛ дещо скоротиться кількість “ліжко-місць” – і це насправді не погано, а добре (чому – розкажемо в другій частині нашого матеріалу). Та давайте розберемося – що ж там відбувається з медициною, у тому Чугуєві, чому саме там, для чого потрібна автономізація і яка в цьому роль МФ “Відродження”.
Якщо коротко: Чугуїв стане одним із перших міст в Україні, де буде втілено нову модель первинної медицини. Тут відпрацюють принципи, які будуть використані для трансформацій первинки в усій Україні. І це вже не просто “нам так хотілося б”, це план, узгоджений із Міністерством охорони здоров’я, підтверджений заступником Міністра з питань реформ Павлом Ковтонюком під час його жовтневого візиту до Харкова. А МФ “Відродження” частково фінансує потрібні для цієї трансформації дослідження, тренінги для лікарів та розповсюдження інформації про заплановані зміни. Ще частину витрат покриває Генеральне Консульство ФРН у Донецьку (офіс Дніпро).
Над проектом трансформації чугуївської первинки працює Харківська експертна група підтримки медреформи (про групу також розповімо у частині другій) – у партнерстві з Чугуївським ЦПМСД, органами міського самоврядування Чугуєва та Харківською ОДА, за експертної підтримки МОЗ і Реанімаційного пакету реформ.
Автономізація + громадський контроль = здорові громади
Пояснювати, чим автономізація краща, ніж зарегульоване дистанційне керівництво, – це приблизно як пояснювати чим свобода краща за кріпацтво. Сьогодні, коли ми можемо порівняти планову економіку – з вільним ринком, переваги останнього очевидні і насправді питання “а чим хороша автономізація?” не стоїть навіть у її завзятих противників. Прагнення залишити лікарні в феодальній залежності базується насправді на небажанні відпускати з рук багатомільйонні грошові потоки і віддавати інфраструктуру охорони здоров’я тим, кому вона належить насправді – людям.
Та все ж зазначимо основні переваги автономізації, щоб не бути марнослівними.
Сьогодні гроші на медицину з держбюджету передаються на місцевий рівень, долаючи складний шлях узгодження і розподілу, спираючись на узагальнені статистичні дані, а не на реальні потреби медичного закладу. Дійшовши, нарешті, до медичного закладу, ці гроші застигають в кошторисі, вільно вийти за межі котрого лікарня як бюджетний заклад не може. Переважна частина цих коштів іде на фонда заробітної праці, але як ми прекрасно знаємо, ця зарплатня не досягає навіть рівня середньої по України (в міських поліклініках зарплатня терапевта – менше 2 тис грн, в закладах типу Чугуївського ЦПМСД – близько 4,5). Про те, щоб закупити потрібне обладнання чи медикаменти, відправити лікарів на освіту закордоном чи привезти в лікарню іноземних експертів, мова уже не йде. При цьому права на вільне отримання законного прибутку “комунально кріпосні” лікарні також не мають.
Що ж зможе автономізована лікарня? По-перше, легально залучати інвестиції, в тому числі іноземні. Сьогодні ціла купа іноземних інвесторів (швейцарських, італійських, німецьких тощо) що називається “топчуться на порозі” українських лікарень, готові вкладатися в розвиток нашої медицини, але іноземний інвестор при здоровому ѓлузді на державно-приватне партнерство не піде. Бо – хто і як проконтролює рух вкладених коштів? А от працювати з лікарнями, що належать громадам і мають дієві наглядові ради, іноземні інвестори переважно готові.
Ще одна можливість автонозімованого медзакладу – здавати в оренду приміщення, які він не використовує і отримувати з того прибуток (замість того, щоб опалювати пусті квадратні метри, в прямому сенсі пускаючи гроші на вітер). Зможе лікарня і легально надавати платні послуги, не передбачені гарантованим державою пакетом. Скажімо, відкриє масажний кабінет або створить службу, яка за гроші забиратиме аналізи у платоспроможних пацієнтів у них удома.
Крім усього іншого, автономізована лікарня, отримавши ті самі гроші від держави, зможе підвищити зарплатню своїх лікарів — за рахунок оптимізації структури та ефективного розподілу функцій. Зарплатня сімейного лікаря в автономізованому медзакладі первинної допомоги залежатиме не від кошторису і раз і назавжди затвердженої в Міністерстві ставки, а від реальної кількості пацієнтів, котрі його (лікаря) реально обрали, довірили йому своє здоров’я. Важливо, що вибір лікаря не буде прив’язаний до місця реєстрації. Ви можете жити, скажімо, у Харкові, а обслуговуватися у сімейного лікаря в Чугуєві – держава спрямує “прив’язані” до вас гроші туди. (Про принцип “гроші йдуть за пацієнтом” ми поговоримо нижче.)
Підкреслимо: все це – в межах практично тієї ж державної субвенції, що й цього року (планується, що вона буде трохи більшою). Тобто, більших грошей від держави чи громадян не вимагатиметься, потрібен лише правильний розподіл коштів у межах ринкової, а не планової економіки. (Звичайно, нам всім би хотілося, щоб державні витрати на медицину зросли в кілька разів – так поки нам доводиться працювати з тим, що є, це “те, що є” треба розподілити з розумом.)
Після децентралізації процес розподілу коштів узагалі зміниться. Розпоряджатися державною субвенцією на первинну медицину буде Національна служба здоров’я (новий для України орган). Поки вона не створена – гроші отримуватиме громада. Далі ж громада зможе підтримувати медицину, купуючи лікарням або лікарям обладнання, надаючи приміщення.
А тепер ще один важливий момент – громадський контроль за діяльністю автономізованих медзакладів. Сьогодні законодавство передбачає, що при лікарнях можуть бути створені громадські та наглядові ради, які б мали сприяти лікарням і контролювати їхню діяльність. Але, як це у нас водиться, механізм створення таких рад – відсутній. Тому де-факто громадського контролю в медицині немає. Де-не-де цю функцію виконують громадські або правозахисні організації.
Після трансформації лікарень в комунальні неприбуткові підприємства витрати кожної лікарні контролюватиме наглядова рада, в яку ввійдуть представники територіальної громади. До речі, експертами харківської юридичної компанії ILF з ініціативи Реанімаційного пакету реформ певний час тому був розроблений законопроект «Про заклади охорони здоров’я і медичне обслуговування». Він регулює формування і функціонування таких рад у відповідності до найкращих міжнародних практик, спираючись на досвід Польщі, Естонії, Великобританії. Пок що цей законопроект “застряг”, але це може змінитися в майбутньому.
І нарешті. Автономізовані медичні заклади матимуть ефективний і прозорий менеджмент. Сьогодні головні лікарі призначаються міськими й обласними управліннями охорони здоров’я. Що це означає? – Об’єктивних, вимірюваних критеріїв ефективності головного лікаря сьогодні немає. Термін дії його повноважень нічим не обмежений. Громада і її представники не беруть участь в ухваленні рішень. Процедура призначення головного лікаря – непрозорий процес, який на практиці породжує корупцію на всіх етапах.
Після трансформації головний лікар призначатиметься на підставі публічного конкурсу та укладатиме строковий контракт з територіальною громадою в особі відповідної ради. Він буде зобов’язаний звітувати перед громадою в особі Наглядової (Опікунської) ради. Основним завданням головного лікаря стане, нарешті, ефективний менеджмент. У Німеччині, наприклад, головний лікар, крім докторського ступеня в медицині, повинен мати бізнес-освіту і мати ступінь MBA. В Естонії медицина державна, але працює за правилами бізнесу, і один з найуспішніших державних госпіталів, до слова, не так давно очолив колишній директор шоколадної фабрики, і лікарня під його керуванням стала більш ніж успішною.
Та повернемось до Чугуєва. Нинішня головлікар чугуївського ЦПМСД Тетяна Черевань переконана: з автономізацією у лікарні з’явиться реальний шанс стати одним із кращих закладів первинної медицини в області. Говорить, що після майже півроку тренінгів для лікарів та медичних менеджерів (їх проводять спеціалісти Харківської експертної групи підтримки медреформи та залучені групою іноземні експерти – за підтримки МФ “Відродження”) ані вона сама, ані колектив ЦПМСД не мають сумнівів: до вільного плавання – готові.
Чи готові громади взяти відповідальність за власне здоров’я – побачимо після серії громадських слухань.
