Олександра Бетлій, провідний дослідник Інституту економічних досліджень і політичних консультацій, опублікувала статтю, присвячену медичній реформі
Олександра Бетлій, провідний дослідник Інституту економічних досліджень і політичних консультацій, опублікувала статтю, присвячену медичній реформі. Матеріал підготовано за підтримки програми “Громадське здоров’я” Міжнародного фонду “Відродження”.
Медичну реформу потрібно впроваджувати виважено
Олександра Бетлій
Система охорони здоров’я протягом 20 років незалежності України залишалась однією з небагатьох нереформованих сфер життя. Сьогоднішня медична система є неефективною та погано керованою, оскільки працює за власними неписаними правилами гри. На практиці, неформальні платежі стали неминучою умовою отримання медичної допомоги, але не гарантують її якість. Вважається, що ці платежі компенсують медикам низькі заробітні плати. При цьому пацієнти самі вирішують, до яких лікарів їм йти, а терапевт (йдеться про міста) часто виступає не в ролі лікаря, а в ролі диспетчера. Фактично, сьогодні жоден лікар не відповідає за результат лікування пацієнта. Недостатнє бюджетне фінансування використовується неефективно, оскільки виділяється на підтримку непропорційно великої інфраструктури, а не на оплату фактично наданої допомоги. Тому реформування цієї сфери є лише питанням часу, адже в суспільстві вже давно склався запит на відповідні зміни.
Реформа медичної галузі фактично розпочалась влітку 2011 року з ухвалення 2-х законів: «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я», та «Про порядок проведення реформування в системі охорони здоров’я по пілотних регіонах». В якості пілотних були обрані Дніпропетровська, Вінницька і Донецька області та м. Київ, які розпочали впроваджувати реформу вже в січні 2012 року. На першому етапі реформи було створено центри первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), які стають основою оновленої системи охорони здоров’я. Основною метою медичної реформи є поліпшення якості та доступності медичної допомоги.
Якщо коротко окреслити перші кроки впровадження реформи, то потрібно зазначити такі:
– Створення центрів ПМСД, які покликані стати основою надання медичної допомоги в Україні. Вони відповідають за надання базової допомоги, яка надається пацієнту при першому зверненні до лікаря і яка визначена пріоритетом в реформуванні України. ПМСД за світовою практикою означає первинну турботу про здоров’я пацієнтів, а не просто лікування хворих. Тому велику роль в новій системі повинна відігравати профілактика.
В цих центрах допомогу повинні надавати сімейні лікарі, які мають знання про здоров’я всієї родини, який знайомий зі стилем життя пацієнта. Він відповідає за процес та результат лікування пацієнта (тоді як зараз найчастіше жоден лікар не є відповідальним за це). Сімейний лікар повинен бути краще оснащеним і всебічно підготовленим, що дає йому можливість не тільки подивитись горло, але й виконати базові функції окремих вузьких спеціалістів – лікує нескладні захворювання вуха і ока, травмувань, веде здорову вагітність. Він виступає своєрідним гідом в медичні системі і слідкує за лікуванням на вторинному рівні.
– Створення пулів коштів на фінансування вторинної та третинної допомоги на рівні області, що покликано рівномірність фінансування закладів вторинної медичної допомоги
– Оптимізація мережі медичних закладів, яка на сьогодні є значно роздутою.
– Створення єдиних центрів надання екстреної допомоги.
Водночас під час впровадження реформи владні органи, медики і пацієнти зіштовхнулись із багатьма проблемами. Частково це пов’язано з тим, що реформа розпочалась без попередньо затвердженої чіткої стратегії . Також була відсутня «цільова» модель надання допомоги, а тому її вироблення практично з нуля стало викликом для пілотних регіонів. На місцевому рівні не було ухвалено чітких планів оптимізації мережі медичних закладів (як на первинному, так і на вторинному рівнях), що призвело до нерозуміння змін з боку населення, особливо медиків. При впровадженні реформи, зокрема при створенні ЦПМСД, виникало непорозуміння щодо маршруту пацієнта, черги і довгі маршрути між різними закладами охорони здоров‘я, оскільки не всі ЦПМСД та амбулаторії не були повністю оснащені.
Однією з найважливіших проблем в процесі реформування галузі стала відсутність випереджальної зрозумілої інформаційної кампанії на рівні держави. Населенню – як пацієнтам, так і медикам – не було пояснено, в чому полягають зміни. Водночас нерозуміння змін з боку медиків, особливо вузьких спеціалістів, через відсутність інформації щодо їхнього майбутнього викликало супротив з їхнього боку. Страхи і супротив лікарів змінам швидко ретранслювалось на побоювання населення щодо реформи. Непоодинокими стали випадки, коли педіатри «попереджали» своїх пацієнтів, щоб вони не йшли з дітьми до перенавчених з терапевтів сімейних лікарів або повідомляли про плани піти з медицини, що частково пояснюється з побоюваннями цих лікарів втратити пацієнтів. Зокрема в пілотних регіонах було змінено підхід до оплати праці сімейних лікарів, які почали отримувати заробітну плату залежно від кількості прикріпного населення (норматив визначено у 1200 осіб в сільській місцевості та 1500 осіб в містах).
Болючим питанням стала нестача сімейних лікарів та їх кваліфікація. В пілотних регіонах багато зусиль було спрямовано на перенавчення лікарів первинної ланки (педіатрів, терапевтів) на сімейних лікарів у форматі короткострокових курсів. Разом з тим, перенавчені сімейні лікарі говорять, що такі курси дозволяють оновити теоретичні знання, але не дають необхідних практичних навичок. Такий формат не дає можливості сімейним лікарям отримати кваліфікацію, яка необхідна для надання ширшого спектру медичної допомоги. Окреме питання стосується перенавчення педіатрів і терапевтів передпенсійного та пенсійного віку, частка яких становить подекуди близько 40%. В те, що сімейні лікарі готові надавати якісну медичну допомогу, не вірять і пацієнти, які звикли самі шукати допомоги у вузьких спеціалістів. Для вирішення цієї проблеми в Дніпропетровській області почали відкривати навчальні методичні центри для подальшого навчання сімейних лікарів більш практичним навичкам. З цією ж метою в окремих закладах було створені необхідні умови для консультування сімейних лікарів лікарями вторинного рівня, зокрема отоларингологом, офтальмологом, гінекологом тощо.
Водночас окремі лікарі говорять про своє небажання розширювати сферу діяльності, адже це веде до зростання їх відповідальності контролю за їх роботою (під час обговорень кілька лікарів обурювались «заберіть свої надбавки, але й додаткові зобов’язання заберіть також»). Обов’язки та відповідальність зростають, збільшуються обсяги паперової роботи, але мотивація залишається явно недостатньою. Опитані лікарі говорили про те, що їм підвищили заробітну плату лише до 3-3,5 тис. грн, а заробітна плата на рівні 5-6 тис. грн є винятком. Зокрема, щоб отримати заробітну плату, вищу за 5 тис. грн потрібно обслуговувати близько 3 тис. пацієнтів, тобто за умови, що в ЦПМСД не вистачає лікарів. Збільшення заробітної плати відбулось внаслідок зміни підходу до оплати праці сімейним лікарям: за обсяг та якість роботи. При цьому рівень оплати праці головних лікарів та немедичного персоналу ЦПМСД в багатьох випадках залишився незмінним, хоча навантаження суттєво зросло.
Окреме питання стосується профілактики. Лікарі не розуміють, як проводити профілактику, зокрема, через те, що цьому питанню приділяють мало уваги при навчанні. В лікарів виникає питання: «я що бігати тепер повинен за всіма?». При цьому викликає занепокоєння відсутність у населення відповідальності щодо свого стану здоров’я.
Треба розуміти, що запровадження нових правил та становлення якісно нових відносин у галузі вимагає часу. Зміни потрібно робити виважено. При цьому найкращим стимулом для переходу населення до сімейного лікаря є позитивний досвід. Варто по можливості відкривати добре оснащені амбулаторії ближче до місця проживання людей. Зокрема, добре оснащену амбулаторію сімейної медицини було відкрито в Кривому Розі: в амбулаторії працює два сімейні лікарі і вони мають все необхідне для надання широкого спектру послуг оснащення (включаючи отоларингоскоп, переносний ЕКГ, гінекологічне крісло, стенд для крапельниць, тощо). Прецедент позитивного досвіду поширюється серед людей, і вони більше підтримуватимуть реформу.
Ще одна проблема стосується закриття сільських дільничних лікарень не тільки в пілотних, а й в інших областях, що призвело до протестів населення. Закриття таких лікарень пов’язано із неефективністю фінансування стаціонарних ліжок. Ці заклади часто не завантажені, що призводить до розпорошеності кадрів і фінансування, втрати кваліфікації та погіршення якості наданої допомоги. Закриття закладів могло б переспрямувати кошти на фінансування інших закладів. Водночас можна виділити кілька підходів, які можуть сприяти зниженню супротиву населення. Роз’яснення змін, які відбуваються, оскільки йдеться не про повне закриття закладів, а їх реструктуризацію. Зокрема, це випадки перепрофілювання лікарень в амбулаторії сімейної медицини із денним стаціонаром. В окремих випадках може бути створено пункти базування швидкої допомоги при амбулаторіях. Завжди варто індивідуально та виважено підходити до питання реорганізації медичних закладів, адже за відсутності доріг і регулярного транспортного сполучення з районними центрами доступність медичної і соціальної допомоги в окремих випадках погіршилась.
Важливим ризиком реформування є брак фінансування, яке необхідне для підвищення заробітних плат, проведення ремонтів, закупівлі необхідного обладнання та матеріалів. Без такого фінансування реформа може закінчитись провалом. Зважаючи на постійне недофінансування медицини, експерти Інституту вважають хибною думкою, що реформа може дозволити заощадити на фінансуванні галузі. Знайти фінансування всередині галузі можливо лише за умови одночасного масштабного закриття і скорочення ліжок в стаціонарах, що нераціонально і недоцільно. Разом з тим, реформа може допомогти ефективніше використовувати кошти і забезпечити надання якіснішої медичної допомоги. Але для цього треба засвоїти уроки пілотних регіонів і не повторювати помилки при реформуванні галузі в цілому.
В цілому, протягом 2012-2013 років Міністерство охорони здоров‘я та влада пілотних регіонів здійснили велику роботу з провадження реформи і, зокрема, ухвалення необхідної нормативної бази. Потрібно визнати, що пункт неповернення в реформі вже пройдено. Для розповсюдження реформи на решту території України потрібно чітко виписати дорожню карту реформи, щоб інші області не повторювали помилки першопрохідців.
Контакти:
Інститут економічних досліджень і політичних консультацій
Олександра Бетлій
betliy@ier.kiev.ua
***
Мета програми “Громадське здоров’я” – сприяти розвитку спроможності громадянського суспільства для формування ефективної системи охорони здоров’я, яка базується на принципах прав людини та доказової медицини.
