Провідний дослідник Інституту економічних досліджень і політичних консультацій Олександра Бетлій опублікувала матеріал, присвячений реформуванню системи охорони здоров‘я
Провідний дослідник Інституту економічних досліджень і політичних консультацій (ІЕД) Олександра Бетлій опублікувала матеріал, присвячений реформуванню системи охорони здоров‘я. У ньому йдеться про передумови проекту “Незалежний аналіз ходу реформування сектору охорони здоров‘я України”, який ІЕД здійснює за підтримки програми “Громадське здоров‘я” Міжнародного фонду “Відродження”.
Чи може зачекати реформа системи охорони здоров’я?
Олександра Бетлій
Сектор охорони здоров‘я є надзвичайно важливим для людського розвитку. Але протягом всього часу існування незалежної України він практично не зазнав якихось суттєвих змін через брак політичної волі до реформ, необхідність яких є загальновизнаною. В результаті доступність якісних медичних послуг надзвичайно звузилась. У 2011 році, зважаючи на накопичену критичну масу проблем в секторі, було ініційовано початок реформи в секторі охорони здоров‘я. На основі ухвалених законодавчих змін в пілотних регіонах – Донецькій, Дніпропетровській та Вінницькій областях, а також м. Києві – розпочалось реформування сектору, досвід якого згодом буде поширено на всю країну. Водночас до цього часу не було ухвалено чіткої концепції або стратегії реформування сектору охорони здоров‘я, яка б визначала основну його мету і очікувані результати. Зважаючи на важливість реформованого сектору надзвичайно важливим є експертне обговорення ходу реформи сектору охорони здоров’я і вироблення пропозицій, які б найкраще враховували інтереси всіх зацікавлених сторін, було б надзвичайно важливим для українського суспільства.
Конституцією України право на здоров`я проголошується найвищою соціальної цінністю, а право на медичну допомогу гарантується кожному громадянину України. Держава зобов’язується створити умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. Однак практика свідчить про існування суттєвих порушень в процесі реалізації цих прав. Причини цього носять передусім інституційний характер та мають комплексний вплив на ефективність реалізацію інших базових прав громадян, зокрема права на життя. Окрім того, стан охорони здоров‘я є одним із компонентів індексу людського розвитку, на який впливає ряд факторів. Це, зокрема, рівень добробуту та доступність якісних медичних послуг. Протягом останніх років абсолютний рівень бідності в Україні значно скоротився, що частково сприяло покращенню показників здоров’я нації.
Україна успадкувала структуру та принципи організації сектору охорони здоров‘я від Радянського Союзу. Саме цим пояснюється той факт, що в Україні роль первинної ланки та, зокрема, терапевтів залишається незначною, хоча світовий досвід свідчить про те, що більшість послуг повинні надаватись саме на первинному рівні.[i] Основним елементом організаційної структури охорони здоров‘я залишається переважне надання послуг найдорожчими постачальниками – лікарнями та спеціалістами. Отже, структура надання медичних послуг є фактично «перевернутою», а тому й неефективною. При цьому бюджетне фінансування сектору (з Державного та місцевих бюджетів) залишається низьким по відношенню до ВВП порівняно із більшістю країн з перехідною економікою (див. Рис.1) і розподіляється відповідно до потреб наявної інфраструктури, а не за результатами діяльності та обсягом наданих пацієнтам послуг. Ефективність фінансування системи охорони здоров‘я залишається низькою і не передбачає стимули до підвищення ефективності та запровадження структурних змін.
Рис 1. Видатки на охорону здоров‘я, % від ВВП (2009-2010 рр.)
Джерело: WHO
Результати дослідження «Оцінка системи охорони здоров‘я в Україні в контексті структурних реформ, покликаних сприяти покращенню якості послуг»,[ii] яке здійснювалось експертами Інституту економічних досліджень та політичних консультацій у 2005-2006 роках, засвідчили низьку якість медичних послуг та недостатню їх доступність. Проведені опитування та фокус-групи показали, що неформальні платежі є поширеними в секторі. З одного боку, вони слугують одним із стимулів для медиків працювати, але з іншого боку, вони є основним джерелом незадоволення з боку пацієнтів. Фактично система неформальних платежів створила парадокс: з одного боку, вона призводить до нерівності в доступі до медичної допомоги, але з іншого, є механізмом, який підтримує функціонування системи як такої.
Значні проблеми, які відзначають як пацієнти, так і медичний персонал, визначають об’єктивну необхідність реформування системи охорони здоров‘я. Однак для визначення напряму реформування слід чітко зрозуміти поточний стан сектору, а успішність реформ неможлива без підтримки громадськості.
Влада в черговий раз визнала проблеми в ефективності охорони здоров‘я у 2010 році. Зокрема в Концепції Загальнодержавної програми “Здоров’я – 2020: український вимір” визначено, що «система охорони здоров’я не в повному обсязі задовольняє потреби населення у високоякісній та ефективній медичній допомозі». Відповідно один із кроків, які планується здійснити, стосується «оптимізації організації та механізму фінансування системи надання медичної допомоги, спрямованої на розв’язання реальних потреб населення, запровадження солідарного принципу фінансування».
Разом з тим, до цього часу не ухвалено остаточної концепції реформування системи охорони здоров‘я. 13 січня 2010 року Міністр охорони здоров’я на Національній раді при Президентові України представив свій проект Концепції. Зокрема він визначив такі можливі шляхи підвищення якості медичних послуг та ефективності системи охорони здоров‘я:
• Реформування структури галузі та системи фінансування;
• Запровадження обов’язкового державного медичного страхування;
• Розширення сфери застосування платних медичних послуг.
Українським Інститутом стратегічних досліджень було також розроблено Стратегію реформування системи охорони здоров‘я України. Однак її поки що не було ухвалено на державному рівні.
У 2011 році, зважаючи на накопичену критичну масу проблем в секторі, органами влади було ініційовано початок реформи сектору охорони здоров‘я. Зокрема 7 липня 2011 року, Верховна Рада України ухвалила два закони, які фактично дали старт медичній реформі в Україні:
1. Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги», в якому було визначено, що мережа державних і комунальних закладів охорони здоров’я формується з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні, необхідності забезпечення належної його якості, своєчасності, доступності, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів. При цьому було визначено, що наявну мережу медичних закладів не буде скорочено.
2. Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», яким передбачено відпрацювання на базі пілотних регіонів основних підходів до реформування системи охорони здоров’я, їх моніторинг та оцінку для подальшого поширення на всю територію країни.
На виконання вищезазначених законів та відповідних наказів МОЗ місцеві органи державної влади пілотних регіонів розробили плани по впровадженню реформи. На першому етапі реалізація пілотних проектів насамперед стосується структурної реорганізації первинної та екстреної медичної допомоги. Надалі регіони перейдуть до етапу створення госпітальних округів.
В рамках виконання затверджених планів вже почався процес створення системи закладів первинного рівня: центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) з мережею амбулаторій загальної практики сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських та медичних пунктів. В цілому до 2014 року заклади охорони здоров‘я будуть розмежовані не стільки за територіальним (міські, районі, обласні) принципом, скільки за видами медичної допомоги (первинна, вторинна, третинна та екстрена). Лікарні буде груповано за системою госпітальних округів, покликаних забезпечити кращий доступ всіх верств населення до медичної допомоги.
Міністерство охорони здоров‘я видало ряд наказів, які визначають необхідні зміни та єдині правила для пілотних регіонів щодо основних напрямків реформування. Разом з тим, поки що не існує єдиного інформаційного ресурсу (веб-порталу), на якому було б представлено бачення майбутньої системи охорони здоров‘я в цілому та її компонентів. Як вже відзначалось, сьогодні відсутні загальнодержавні стратегічні документи, які б визначали концепцію та стратегію реформування та його остаточну мету. Не визначено також систему цілей та завдань реформування, очікуваних результатів та показників їх оцінювання.
Крім того сьогодні бракує якісного незалежного погляду на ініційовані зміни та моніторингу проведення реформи. Залишається незрозумілим майбутнє надання спеціалізованих медичних послуг (до яких відносяться і антиретровірусна терапія (АРТ) та замісна підтримувальна терапія (ЗПТ), тощо). Йдеться про те, чи ці послуги будуть надаватись на вторинному чи первинному рівнях. Разом з тим, населення не довіряє сімейним лікарям, оскільки не розуміє як новий сімейний лікар (який вчора був терапевтом або лікарем іншого фаху) зможе здійснювати ефективне спостереження за вагітними. Зокрема, відповідно до бачення МОЗ «на первинному рівні відбуватиметься спостереження сімейним лікарем здорової дитини, здорової вагітної протягом всього періоду вагітності та консультування з питань збереження репродуктивного здоров’я та планування сім’ї, надання долікарської та лікарської невідкладної допомоги та, у разі необхідності, направлення або залучення окремих консультантів».[iii] Разом з тим, такі нові повноваження лікаря вимагають ретельної підготовки, що потребує часу і грошей.
Уряд вже традиційно не надав громадськості достатньої інформації про практичні шляхи проведення реформи, в результаті чого реформа в пілотах викликала супротив як населення, так і медиків. Тому громадська експертиза того, що відбувається зараз в секторі, особливо в пілотних регіонах, та опрацювання можливих стратегічних напрямків реформування набуває особливої актуальності й ваги. Стимулювання публічної дискусії щодо ситуації в секторі, а також щодо концепції реформування сприятимуть більш ефективному моніторингу дій влади. Зважаючи на це, Інститут економічних досліджень та політичних консультацій за підтримки Міжнародного фонду «Відродження» в липні розпочав реалізовувати проект «Незалежний аналіз ходу реформування сектору охорони здоров‘я України». Так, метою проекту є оцінка ходу реалізації реформи системи охорони здоров’я в пілотних областях, зокрема виявлення поточних та потенційних проблем, як самого процесу впровадження реформи, так і впливу здійснюваних змін на доступність та якість медичної допомоги для населення (в т.ч. вразливих верств); та надання рекомендацій щодо зменшення негативного впливу виявлених проблем.
___________________
[i] Перші кроки реформи сектора охорони здоров‘я: підвищити ефективність та залучити приватний сектор (з Л. Хандріхом), Консультативна робота U8, липень 2005 р.
[ii] The evaluation of health care system in Ukraine in the context of structural and quality-enhancing reforms, Oleksandra Betliy, Oksana Kuziakiv, Kateryna Onishchenko, Economics Education and Research Consortium, Working Paper Series, ISSN 1561-2422, No 07/07.
[iii] http://www.moz.gov.ua/ua/portal/reform_answers.html
Інститут економічних досліджень і політичних консультацій
Олександра Бетлій
betliy@ier.kiev.ua
***
Мета програми “Громадське здоров’я” – сприяти розвитку спроможності громадянського суспільства для формування ефективної системи охорони здоров’я, яка базується на принципах прав людини та доказової медицини.
